醫保基金是人民群眾的 “看病錢”“救命錢”，然而有些人卻看上了其中的商機，干起了非法勾當。
杭州大姐“游羊毛”配藥
(相關資料圖)
背后的生意經是什么?
杭州大姐鄭芬（化名）經常在家附近的一家藥店里配藥，一來而去，和藥店的工作人員小沈（化名）熟悉了起來。在一次聊天中，小沈跟鄭芬透露了一個可以“薅羊毛”的配藥方式：把醫保卡放在藥店里，以后鄭芬直接找小沈拿藥，不用收錢，偶爾還有油、米，甚至紅包可以拿。一聽有這好事，鄭芬沒多想就爽快地把卡放到了小沈這里。
此后4年間，鄭芬到小沈店里拿藥還真不要錢了，并且每個月還能從小沈這里拿到400元的好處費。
這樣的好事為什么會輪到自己？實際上，這時候的鄭芬心里基本也清楚，自己的醫保卡肯定是被小沈拿去“做生意”了。但抵抗不住“好處費”的誘惑，鄭芬決定繼續睜一只眼閉一只眼。
那么，小沈做的到底是什么生意？西湖區人民檢察院在日常履職中，通過大數據監測，篩選出了小沈可能違法犯罪的線索。經排查后，檢察官鎖定了小沈空刷醫保卡套現的犯罪事實。
藥店員工空刷醫保套現
持卡人也被判了刑
正常情況下，醫保卡只能由本人在定點醫院看病或在定點藥店買藥時使用，然而考慮到行動不便的老人需要子女幫忙買藥等特殊情況，根據相關規定：實名登記的個人每人每天可刷2張醫保卡買藥。
小沈鉆的正是這個空子。據小沈交代，2015年至2019年期間，他利用鄭芬的醫保卡空刷藥品，制造藥品出庫銷售的假象，從而騙取國家醫保基金。
舉個簡單的例子，某常見A藥品是納入國家醫保的藥品，報銷比例是80%，在該藥店一個月正常的銷量是1000件，小沈為了擴大銷量增加藥店營業額，便去收集了一批像鄭芬這樣的醫保卡，通過虛增病人的購藥需求大量空刷藥品來騙取國家醫保基金。這樣一來，醫保基金遭受重大損失，而藥店卻有了進賬。
至于“已出售”的藥品，小沈等人也有不同的處理方式：要么出售給不使用醫保的顧客，再倒賺一筆;要么贈送給那些對藥品有需求的提供給其醫保卡的人；要么直接當垃圾處理干凈。
經查，2015年至2019年期間，小沈等人以此方式空刷鄭芬的醫保卡，共騙取國家醫保基金近15萬元，鄭芬獲利1.5萬元。案發后，鄭芬退出了贓款。
西湖區檢察院認為，鄭芬以非法占有為目的，采取虛構事實、隱瞞真相的手段，提供自己的醫保卡供他人騙取醫保基金，數額巨大，遂以詐騙罪對鄭芬依法提起公訴。
日前，經審理，法院以詐騙罪判處鄭芬有期徒刑一年六個月，緩刑兩年，并處罰金一萬五千元。目前，小沈等人所涉詐騙案仍在辦理中。
大數據排摸發現犯罪線索
明年起，新規鼓勵群眾參與社會監督
據記者了解，該案是西湖區檢察院通過數據碰撞發現空刷醫保線索的其中一個典型案例。
去年9月起，西湖區檢察院就陸續受理了一批醫保詐騙案件，犯罪模式高度雷同，即藥店工作人員收購、租借、盜用他人醫保卡，通過虛開藥品、虛開治療項目等方式，騙取國家醫保基金。除了公安機關偵查發現的涉案藥店之外，空刷卡主個人的醫保結算記錄中還出現了其他藥店、門診部。
今年3月，西湖區檢察院梳理了2021年9月以來利用空刷涉嫌醫保詐騙的多起案件，找出空刷卡和相關醫保結算數據。通過數字建模方式，開展大數據線索排查，摸排出可能涉及空刷嫌疑機構，目前已將相關涉案線索移送公安機關立案偵查。
另據相關消息顯示，日前，國家醫保局、財政部聯合制定了《違法違規使用醫療保障基金舉報獎勵辦法》（以下簡稱《辦法》），將于2023年1月1日正式施行。
《辦法》明確把針對所有違法違規使用醫保基金行為的舉報納入獎勵范圍，并結合各地實際情況，規定按照案值的一定比例給予舉報人一次性獎勵。同時將獎勵金額上限由10萬元提升至20萬元，并設置了最低200元的獎勵金額下限，鼓勵群眾參與社會監督。
檢察官提醒：醫保基金是人民群眾的“救命錢”，某些不法分子通過收購、租借、盜用他人醫保卡騙取國家醫保基金的行為必將受到法律的嚴懲。同時，也要提醒廣大市民，不要為了蠅頭小利將自己的醫保卡出租、出借，這樣的行為很可能構成犯罪。
來源：杭州日報 作者：通訊員 西檢 記者 王艷穎
關鍵詞： 醫保基金
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